RAPPORT D’ACCIDENT EN MER

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RAPPORT ACCIDENT EN MER

              Je, soussigné …….. , capitaine à bord du chalutier congélateur …. , immatriculé à ….. sous le numéro …… appartenant à la société  ................ , déclare ce qui suit :                                                                                                 

Le 00/00/00 a 00h00 min, quitte le port de ....... à destination zone de pêche du secteur .........

    Après ...... jour de travail le 00/00/00 à 00h00min par une mer agitée le matelot nommer ............. à eu un accident de travail au niveau de son ..........., produit par une chute sur un fer plat au parc de pêche après un glissage au moment de classification de poisson, immédiatement j’ai lui donné les premiers soins convenables

Par suit de la gravité de l’incision de ........... je fait route vers le port ......... pour son hospitalisation, une visite médicale est obligatoire a cause des douleurs au dessous de son ........

    Le matelot………………….  né  en ....... à ………..  de livret maritime numéro ……… délivré à …………embarque le …………..en qualité de matelot et de CNSS N° ………..

L’assurance loi est assuré par la compagne d’assurance «  .............. »  par la police ................ 

           En foi de quoi  j’affirme le présent rapport sincère et véritable pour servir et valoir ce qui de droit en me  réservant le droit de l’amplifier si besoin est…

                                                                             Fait a bord le :..............

                                                                             Signature du capitaine :                                                                          

TEMOINS :